介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定について
更新日：2022年11月1日
総合事業サービスコード
下記の関連リンクの介護予防・日常生活支援総合事業「サービスコード」参照
指定事業者一覧（令和4年1月1日）
介護予防・日常生活支援総合事業に関するQ＆A（能美市版）
指定申請（新規・更新）の手続き
新規の申請
申請書類は、事業所により異なります。
下記のチェックシートを確認し、必要な申請書類を作成し、提出してください。
チェックシート（訪問型サービス）（Excel／13KB）(11KB)(エクセル文書)
チェックシート（通所型サービス）（Excel／14KB）(12KB)(エクセル文書)
- （様式第1号）指定申請書（Word／21KB）(14KB)(Word文書)
- （付表20-1）訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（Word／50KB）(42KB)(Word文書)
- （付表20-2）通所型サービスの指定に係る記載事項（Word／51KB）(42KB)(Word文書)
- （参考様式9-1の9）誓約書（Word／19KB）(10KB)(Word文書)
- （別紙1-4）事業費算定に係る体制等状況一覧表(21KB)(エクセル文書)
- （別紙26）事業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業所用）（Excel／65KB）(51KB)(エクセル文書)
- (別紙27）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(44KB)(エクセル文書)
- （別紙29）サービス提供体制強化加算に関する届出書(76KB)(エクセル文書)
- その他申請・届出書類様式集
参考様式1-1 勤務形態一覧（訪問型サービス）（Excel／35KB）(32KB)(エクセル文書)
参考様式1-2 勤務形態一覧（通所型サービス）（Excel／16KB）(14KB)(エクセル文書)
参考様式2 経歴書（Word／40KB）(30KB)(Word文書)
参考様式3 平面図（Excel／13KB）(12KB)(エクセル文書)
参考様式4 居室等面積一覧（Excel／15KB）(15KB)(エクセル文書)
参考様式5 設備等一覧（Excel／10KB）(9KB)(エクセル文書)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Word／35KB）(18KB)(Word文書)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表（通所型）（Excel／13KB）(11KB)(エクセル文書)
参考様式9-2 役員・管理者名簿(28KB)(Word文書)
参考様式12 収支予算書（Excel／29KB）(17KB)(エクセル文書)
参考様式14 個人情報の秘密保持についての対応（Word／15KB）(16KB)(Word文書)
参考様式15 事業計画書（Excel／64KB）(11KB)(エクセル文書)
参考様式18 建築物関連法令協議記録報告書（Excel／74KB）(75KB)(エクセル文書)
参考様式20 管理者の兼務に支障がない旨の理由書（Excel／64KB）(21KB)(エクセル文書)
指定更新の申請
更新申請にあたっては、下記の提出書類一覧で必要な書類を確認のうえ、提出してください。
- （様式第5号）指定更新申請書（Word／25KB）(15KB)(Word文書)
- 指定（許可）更新申請に係る提出書類一覧(20KB)(エクセル文書)
- その他申請・届出書類様式は「新規申請」参照
なお、過去に取消処分を受けるなど不祥事を起こした事業者については、一定期間、更新を受けることができません。また、人員、設備及び運営に関する基準を満たしていない事業者や休止中の事業者についても更新はできませんので注意してください。
変更の届出
事業所の名称および所在地などに変更があった場合は、変更のあった日から10日以内に「（様式第2号）変更届出書」が必要になります。
下記のチェック表で変更届出の必要の有無を確認してください。変更届出が必要な場合には、提出書類一覧で、変更届での提出に必要な書類を確認の上「（様式第2号）変更届出書」および添付書類を提出してください。
- （様式第2号）変更届出書（Word／22KB）(11KB)(Word文書)
- 変更届出における提出書類一覧（Excel／33KB）(22KB)(エクセル文書)
- その他申請・届出書類様式は「新規申請」参照
廃止、休止、再開の届出
事業を廃止、休止、再開するとき
注：行政手続きの簡素化及びデジタル化を推進するため、申請書等への押印は不要としました
関連リンク
お問い合わせ先
健康福祉部 保険年金課
電話番号：0761-58-2236 ファクス：0761-58-2293