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新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

登録日:2021年9月16日

新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の申請について

「海外渡航の予定がある方」を対象に、新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の申請受付をいたします。

 

対象

以下の2つを満たす方

・海外渡航の予定がある方

・能美市から発行された接種券を用いて接種した方

(例)A市が発行した接種券を使って、能美市の病院で接種した。⇒A市に発行を依頼

   能美市が発行した接種券を使って、B市の病院で接種した。⇒能美市に発行を依頼

申請に必要なもの

  1. 「新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書」(各窓口にも設置しています。)
  2. 旅券(パスポート)の写し (旅券番号が記載されているページ)
  3. 接種券 の写し
  4. 接種済証の写し又は接種記録書の写し
  5. 返信用封筒(「宛名の記入」と「切手の貼り付け(84円)」をお願いします。)

注:紛失等により、3の提出が困難な場合は、マイナンバーを確認できる書類の写しが必要です。

注:接種記録書とは、医療従事者等の先行接種をされた方等が接種済証の代わりとしてお持ちのものです。

【申請書様式】

 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書(19KB)(エクセル文書)

代理人による申請の場合

上記の1~5に加えて以下のものが必要です。

 6. 委任状

 委任状(9KB)(Word文書)

旅券に旧姓・別姓・別名を使用している方

上記の1~5に加えて

 7. 旧姓・別姓・別名が確認できる書類

住民票とお届け先の住所が異なる場合

上記の1~5に加えて

 8. 送付先の住所が確認できる書類

申請方法

窓口申請 能美市健康福祉センターサンテ、市民サービス課、寺井・根上サービスセンターで受付をします。
郵送申請

送付先:〒923-1121 能美市寺井町ぬ48番地 「新型コロナワクチン接種証明書発行係宛て」

返信用封筒(84円)が必要です。

発行までの目安 

申請から発行まで、約10日間いただきます。余裕を持った申請にご協力ください。

お急ぎの場合は、申請の際にご相談ください。

 

・即日発行はできかねます。郵送での受け取りを希望される場合は、返信用封筒(宛名を記入、切手(84円)貼り付け)をご用意ください。ご用意が難しい場合は、窓口での受取をお願いします。

・接種済証や接種記録書を紛失等でご提出いただけない場合等、接種事実の確認が困難な場合は、目安日より長くお時間をいただくことがあります。ご了承ください。

 接種証明書(ワクチンパスポート)の活用状況について

接種証明書(ワクチンパスポート)を利用することで、入国時の防疫措置の緩和等がされる国、地域の情報については、今後、外務省のホームページで適時お知らせされる予定です。

 外務省海外安全ホームページ

接種証明について

海外渡航の予定がない方については、接種済証または、接種記録書により、接種済であることを証明することができます。大切に保管していただきますようお願いいたします。

お問い合わせ先

能美市新型コロナワクチン接種推進室(コールセンター)

電話番号:0570-050670