新型コロナワクチン接種証明書について

新型コロナワクチン接種証明書の申請について

海外用・国内用の新型コロナワクチン接種証明書の申請受付をいたします。

英語（English）はこちらEnglish(56KB)(PDF文書)

ベトナム語（Vietnamese）はこちらVietnamese(122KB)(PDF文書)

ポルトガル語（Portuguese）はこちらPortuguese(60KB)(PDF文書)

 

対象

・海外渡航の予定がある方

・国内利用の予定がある方（接種済証など、接種事実を証明する書類を無くされた方）

いずれの場合も、能美市から発行された接種券を用いて接種した方が対象です。

（例）A市が発行した接種券を使って、能美市の病院で接種した。⇒A市に発行を依頼

　　　能美市が発行した接種券を使って、B市の病院で接種した。⇒能美市に発行を依頼

Applicable: for those who received the vaccination with tickets issued by Nomi city, and planning to travel abroad.

申請に必要なもの

1. 「新型コロナウイルス感染症　予防接種証明書　交付申請書」（各窓口にも設置しています。）
2. 旅券（パスポート）の写し　（旅券番号が記載されているページ） 注：海外用のみ
3. 接種券 の写し
4. 接種済証の写し又は接種記録書の写し
5. 返信用封筒（「宛名の記入」と「切手の貼り付け（84円）」をお願いします。）

注：紛失等により、3の提出が困難な場合は、マイナンバーを確認できる書類の写しが必要です。

注：接種券、接種済証又は接種記録書、マイナンバーを確認できる書類全て無い場合は、本人確認書類（運転免許証、保険証など）の写しを提出してください。

注：接種記録書とは、医療従事者等の先行接種をされた方等が接種済証の代わりとしてお持ちのものです。

 Required documents:

1. Vaccination Passport application form
2. A copy of your passport
3. A copy of your vaccination ticket
4. Vaccination certificate or a copy of vaccination record
5. Postal envelope with your address (if you wish to have the Passport mailed) 

　新型コロナウイルス感染症　予防接種証明書　交付申請書(27KB)(エクセル文書)

代理人による申請の場合

上記の1～5に加えて以下のものが必要です。

　6.　委任状

　委任状(9KB)(Word文書)

旅券に旧姓・別姓・別名を使用している方

上記の1～5に加えて

　7.　旧姓・別姓・別名が確認できる書類

住民票とお届け先の住所が異なる場合

上記の1～5に加えて

　8.　送付先の住所が確認できる書類

申請方法

窓口申請	能美市健康福祉センターサンテ、市民サービス課、寺井・根上サービスセンターで受付をします。　 （受付時間：平日　8時30分～17時15分）
郵送申請	送付先：〒923-1121　能美市寺井町ぬ48番地　「新型コロナワクチン接種証明書発行係宛て」 返信用封筒（84円）が必要です。

発行までの目安 

能美市健康福祉センターサンテでは、即日発行が可能です。それ以外の窓口では、申請から発行まで数日いただきます。

 注：接種済証や接種記録書を紛失等でご提出いただけない等、接種事実の確認が困難な場合は、目安日より長くお時間をいただくことがあります。ご了承ください。