地域密着型サービス事業者等の申請・届出書類様式集

 

 

地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業所の申請・届出書類様式集

1.新規の指定（許可）申請に係る様式

• 【参考】（様式第1号）指定（許可）申請書（Word／60KB）(49KB)(Word文書)
• サービス種類ごとの添付書類チェック表（Excel／99KB）(83KB)(エクセル文書)
• 社会保険等への加入状況について（Word／26KB）

2.更新申請に係る様式

• 【参考】（様式第7号）更新申請書（Word／60KB）(47KB)(Word文書)
• 指定更新申請に係る提出書類一覧（Excel／40KB）(28KB)(エクセル文書)

3.変更等（変更、休止、廃止、辞退、再開等）に係る様式

厚生労働省令（介護保険施行規則に掲げる事項）に変更があったとき

• （様式第3号）変更届出書（Word／45KB）(35KB)(Word文書)
• 変更届出における提出書類一覧（Excel／39KB）(27KB)(エクセル文書)

事業を廃止・休止・再開するとき

• （様式第4号）事業の廃止・休止・再開届出書（Word／26KB）(22KB)(Word文書)

指定を辞退するとき

• （様式第5号）指定辞退届出書（Word／32KB）(17KB)(Word文書)

4.各サービスの付表

• （付表2-1）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）(57KB)(Word文書)
• （付表3-1）小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（Word／68KB）
• （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（Word／55KB）
• （付表7-1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（Word／74KB）
• （付表8-1）看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（Word／73KB）
• （付表9-1）地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項(51KB)(Word文書)
• （付表10）居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項（Word／43KB）

5.参考様式

• （参考様式1）勤務形態一覧表（Excel／63KB）
• （参考様式1-1）勤務形態一覧表（通所サービス用）（Excel／72KB）
• （参考様式1-2）勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護用）（Excel／164KB）
• （参考様式2）経歴書（Word／33KB）
• （参考様式3）平面図（Excel／27KB）
• （参考様式4）居宅面積一覧表（Excel／72KB）
• （参考様式5）設備・備品等の一覧表（Word／29KB）
• （参考様式6）苦情処理のための講じる措置の概要（Word／35KB）(18KB)(Word文書)
• （参考様式7）サービス提供実施単位一覧表（Excel／13KB）
• （参考様式9-1の2）《居宅介護支援事業者用》誓約書（Word／45KB）(21KB)(Word文書)
• （参考様式9-1の7）《地域密着型サービス事業者用》誓約書（Word／39KB）(21KB)(Word文書)
• （参考様式9-1の8）《地域密着型介護予防サービス事業者用》誓約書（Word／39KB）(20KB)(Word文書)
• （参考様式9-2）役員・管理者名簿（Word／45KB）(28KB)(Word文書)
• （参考様式10）介護支援専門員一覧（Word／20KB）
• （参考様式11）運営推進会議・介護・医療連携推進会議構成員（Word／32KB）
• （参考様式12）収支予算書（3か年分）（Excel／30KB）
• （参考様式13）代表者・法人に関する基本情報（Word／40KB）
• （参考様式14）個人情報の秘密保持についての対応策（Word／29KB）
• （参考様式15）事業計画書（3か年分）（Excel／26KB）
• （参考様式17）介護支援専門員異動報告書（Excel／38KB）
• （参考様式18）建築物関連法令協議記録報告書（Excel／74KB）
• （参考様式19）随時サービスの委託先（Word／38KB）
• （参考様式20）管理者の兼務に支障がない旨の理由書（Excel／72KB）

 

 注：行政手続きの簡素化及びデジタル化を推進するため、申請書等への押印は不要としました。