様式第8号(第11条関係)

年　　月　　日　　
　　　能美市長　　　　　あて

水道使用開始・中止届

　水道の使用を(開始・中止)したいので、能美市水道事業給水条例第17条第1項第1号の
規定に基づき次のとおり届出をします。
給水装置設置場所	　能美市
　アパート名	
使用者
(料金支払者)	住所	〒　　―　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　)	
	フリガナ	　　	
	氏名		
給水装置
所有者	住所	〒　　―　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　)	
	氏名	　	
代理人	住所	(電話番号　　　　　　)	
	氏名	　　	
料金支払方法	　□　納付書　　　□　口座振替	
開栓手数料	2,000円　※水道料金の初回請求時に合算請求します	
開始・中止日	　　　　　　年　　　月　　　日（　　　）午前中	

※事務処理欄	水栓番号	□　水栓番号（　　　　　　　）と同じ口座から振替	
	メーター番号	　　　　　　－　　　　　－	
	指数	　　　　　　m3	
	入力年月日	　　　　　年　　　月　　　日（　　　）入力者	
　備考
　　1　※欄は記入しないこと。
　　2　能美市公共下水道条例施行規則第17条の規定に基づき、
　　 　この届出書は能美市公共下水道使用開始届を兼ねる。	窓口受付者